四逆汤组成,证候分析,方解,医案

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所属分类:经方论治
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四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤、通脉四逆汤、白通汤、通脉四逆加猪胆汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤等,皆系四逆汤加减方剂,故一般称为四逆汤类方。八方统为温经之剂,而前五方纯为温经救阳药;后三方,则救阳之中还着意固阴,故以其为次第。

[方剂组成]甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生用,去皮,破八片)。

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

[主治]29,91,92,225,277,323,324,353,354,377,388,389条以上条文指出本方可用于:①发汗太过或误治,致亡阳证(29),②伤寒误下,表证未除而里虚寒为急的证治(91),③表证脉反沉和少阴病脉沉的证治(92,323),④阳衰阴盛膈上有寒饮证(324),⑤少阴阳衰阴盛证(354),⑥太阴下利证(277),⑦表热里寒、虚阳外越,外阳内阴、内寒外热等真寒假热证(225,353,377,388,389)

[证候分析]四逆汤主治少阴阳虚寒化证,乃因心肾阳气虚寒,阴寒内盛所致。证以恶寒踡卧,精神萎靡,四肢厥逆,下利清谷,呕不能食,或食入则吐,口不渴或渴喜热饮,小便清白,舌质淡苔自滑,脉浮而迟或脉沉微等为主。至于真寒假热证,却主要为表虽热而脉迟,则知阴寒在里,而兼下利清谷;虚阳在外,故脉见浮,为表热里寒证(225);大汗出热不退,或身有微热,是虚阳浮越于外的假象,阴寒内盛,脾肾阳衰,不能温经脉达四肢,故见内拘急,四肢痛,厥逆而恶寒;呕而脉弱者,胃中虚寒之故;下焦虚寒则小便自利(353,377)。阳浮上冲则呕而发热、汗出,阴寒内据则下利而恶寒厥逆、四肢拘急、脉微欲绝、小便自利(388,389)。皆由阴寒内盛、阳不潜藏,阳气外浮,而致内寒外热、阳极似阴、外阳内阴之证,亦即四逆汤适应证。从病案分析中,甚至还可见到谵狂奔走、吐衄、发斑、面目红赤等其他假热之征。夫六经为病,惟少阴病证最难辨。刘渡舟说:“仲景所述少阴病的脉微细,但欲寐,小便数而白,背恶寒,四肢厥冷等证,此皆人之易知而易辨。其所难者是,虽有恶寒,甚者反不觉寒,或但喜厚衣近火,问之则不言怕寒,殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者,实即‘但欲寐’之渐,稍不留心,也极易造成误诊、漏诊,故临床切不可疏忽大意。”不仅如此,临床如见脉浮而迟,脉七、八至按之不鼓击者,又当精审细察,才不致认假为真。

再如上述证候发展过程中,有时于阴寒证中见到发热、汗出、身有微热或烦躁不宁之象,或偶见谵语发狂、弃衣奔走者,吐血、衄血、身有斑点者,面赤、目赤、颜有浮光者,均当仔细辨析,弄清隐微曲折之状,辨清寒热真假。这对治疗有阴阳离决之势的阴盛阳衰重证,能收到挽回生命、转危为安的效果。

[方解]钱潢云:“四逆汤者,所以治四肢厥逆而名之也。此以真阳虚衰,阴邪肆逆,阳气不充于四肢,阴阳不相顺接,故手足厥冷也。其以甘草为君者,以甘草甘和而性缓,可缓阴气之上逆。干姜温中,可以救胃阳,而温脾土,即所谓四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀焉,此所以脾主四肢也。附子辛热,直走下焦,大补命门之真阳,故能治下焦逆上之寒邪,助清阳之升发,而腾达于四肢,则阳回气暖,而四肢无厥逆之患矣。是以名之曰四逆汤也。”

  阴盛格阳医案

张氏仆,病经五日,发热脉沉微,口燥,烦躁不眠。曰发热为阳,脉沉微为阴,少阴症似太阳也。口燥、烦躁,乃邪气内扰,当用麻黄附子细辛汤,以温少阴之经,而驱内陷之邪,或以孑身安得阴证,别商瓜蒌滋解之法,症益甚。再脉之沉微转为虚散,已犯条款,不得已,惟四逆汤一法,或亦可挽回,遂连进二服,是夜得睡,明日热退脉起而安。 (《续名医类案》)

按:此证为少阴阴盛格阳证。脉沉为里,微为阳虚,如井水之无波,如坚冰之无气,故治法当温而不当发汗。少阴无表热,惟脉沉反见发热者,为太阳少阴表里同病。仲景曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”本案初得病时与此条病机一致,法当温经散寒,表里兼顾。马元仪拟投麻黄细辛附子汤,就是按“太少两感证"论治的。但当时人多疑之,拒服其方,而据口燥、烦躁不眠之症,别用寒凉滋解之法,更伤少阴阳气,以致发热、烦躁不但不退,其脉由沉微而变为虚散,阴寒更甚,元阳大虚,而形成阴阳格拒的阴盛格阳证。所以,终由马元仪用四逆汤后,才得眠安热退,脉起而病痊。

——本文摘自《寒热真假辨证一百案》

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